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隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，為滿足自身發(fā)展，部分醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求增加收入。同時，藥品開支控制加強后，醫(yī)院依靠衛(wèi)生材料和服務(wù)彌補藥品收入缺口，導(dǎo)致小病大治、過度診療等問題。此外，疾病存在不確定性，診療措施具有多樣性，導(dǎo)致在實踐中對適度檢查和過度檢查難以有明確界限，認(rèn)定存在困難

視覺中國供圖

《法治周末》記者 管依萌

5月22日，北京市醫(yī)保局通報打擊欺詐騙保專項檢查結(jié)果，7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、過度診療等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金損失金額數(shù)萬元至數(shù)百萬元不等。違規(guī)基金均已被追回。

近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過度檢查、重復(fù)收費、違反診療規(guī)范過度診療等問題被處罰的通報屢見報端。

受訪專家向《法治周末》記者表示，有效遏制過度檢查、重復(fù)收費需要多方協(xié)作，采取綜合措施。

難以消滅的原因

在北京市某醫(yī)院工作的王洋（化名）于今年3月手指骨折，前往北京市朝陽區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)生建議做手指的核磁共振檢查，檢查結(jié)果出來后醫(yī)生表示骨頭沒有問題只是肌肉拉傷，開了口服藥和外用藥讓吃一個月后再復(fù)查，共花費近一千元。

然而，因一個月后病情沒有任何好轉(zhuǎn)，王洋又前往北京積水潭醫(yī)院就診，手外科醫(yī)生沒有看核磁結(jié)果并詢問為什么要拍核磁，醫(yī)生又開了X光和彩超，診斷手指關(guān)節(jié)錯位可能骨折，建議支具固定，無需用藥，四到六周復(fù)查。

此類現(xiàn)象并不少見，記者發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上有很多患者在社交平臺吐槽自己曾遭遇過的經(jīng)歷。

前幾日，陳女士的兒子一直咳嗽不止，她帶著孩子前往北京市大興區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行檢查，僅檢查費就花了近800元：核酸檢測、流感病毒檢測、抽指血，最后醫(yī)生診斷為扁桃體發(fā)炎。

去年，王女士的孩子因鼻竇炎頭疼并沒有發(fā)燒，前往北京市某醫(yī)院檢查。一名年輕醫(yī)生接診后并沒有仔細(xì)詢問病情，直接讓患者做CT，說要看鼻竇炎的嚴(yán)重程度。王女士拒絕，進(jìn)行了兩天打針治療，復(fù)查時一名醫(yī)生又建議做CT，另外一名醫(yī)生建議給孩子做腰椎穿刺。后來在急診輸液的時候，一名急診醫(yī)生說孩子肯定沒事，不用做那些檢查。

61歲的呂女士不小心摔倒，手部窩了一下，前往某骨傷科醫(yī)院，X光、核磁、正骨等一系列檢查后花費4000余元，在醫(yī)院檢查了3個小時，最后醫(yī)生建議保守治療、回家養(yǎng)著，一個禮拜后復(fù)查。7天后，呂女士的手部并沒有任何問題。

……

王洋透露，現(xiàn)在醫(yī)院都是自負(fù)盈虧，很多醫(yī)院都是在賠錢經(jīng)營，因為創(chuàng)收壓力才會出現(xiàn)重復(fù)收費、過度診療的情況。他所在的醫(yī)院會針對此問題進(jìn)行培訓(xùn)，但醫(yī)生個人醫(yī)德水平不同，很難統(tǒng)一。

北京市律通律師事務(wù)所主任鄭中臣指出，過度檢查、重復(fù)收費屢禁不止有三點原因：其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動為獲取額外收入或完成績效考核任務(wù)進(jìn)行“開單創(chuàng)收”；其二：監(jiān)管與執(zhí)法體系尚不完善，存在諸多亟待解決的問題；其三，醫(yī)患信息不對稱加劇過度檢查、重復(fù)收費、分解住院等亂象。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇補充道，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，為滿足自身發(fā)展，部分醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求增加收入。同時，藥品開支控制加強后，醫(yī)院依靠衛(wèi)生材料和服務(wù)彌補藥品收入缺口，導(dǎo)致小病大治、過度診療等問題。此外，疾病存在不確定性，診療措施具有多樣性，導(dǎo)致在實踐中對適度檢查和過度檢查難以有明確界限，認(rèn)定存在困難。

患者如何維護(hù)權(quán)益

近年來，過度檢查、重復(fù)收費、違反診療規(guī)范過度診療等問題備受社會關(guān)注，因為其不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費。而判斷否屬于過度診療并不簡單。

鄧勇表示，超過60%的患者不懂收費明細(xì)，對醫(yī)療知識了解有限，在就醫(yī)過程中處于弱勢地位，難以發(fā)現(xiàn)自身被過度診療或重復(fù)收費，也缺乏維權(quán)意識和能力。

患者如何可以判定自身被重復(fù)收費、過度診療？

鄧勇說，患者要仔細(xì)查看收費單據(jù)，了解各項收費項目的名稱、數(shù)量、價格等信息，與實際接受的服務(wù)進(jìn)行核對，看是否存在重復(fù)收費或不合理收費的情況。如有疑問，可以向醫(yī)院的收費處或醫(yī)保辦咨詢。還可通過咨詢醫(yī)生、查閱醫(yī)學(xué)資料或向?qū)I(yè)人士請教，了解所患疾病的常見診療方法和檢查項目，判斷醫(yī)生開具的檢查和治療是否超出了必要范圍。例如，普通感冒一般不需要進(jìn)行全面的血液檢查和影像學(xué)檢查，如果醫(yī)生開具了這些檢查，就可能存在過度檢查的嫌疑。如果患者感覺自己的癥狀已經(jīng)得到緩解或治愈，但醫(yī)生仍繼續(xù)安排不必要的檢查或治療，或者治療效果不明顯但醫(yī)生沒有調(diào)整治療方案，反而增加了更多的檢查和治療項目，這也可能是過度診療的表現(xiàn)。

鄭中臣補充道，患者可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信小程序、“國家衛(wèi)健委”官網(wǎng)、“騰訊健康”“好大夫在線”等平臺協(xié)助就診。

如遇到此類問題，患者該如何維護(hù)自身權(quán)益？鄭中臣提出五個步驟：證據(jù)收集、專業(yè)評估、院內(nèi)協(xié)商、行政投訴、調(diào)解/訴訟。

他進(jìn)一步解答道：第一步，患者要完整保留門診/住院病歷、費用清單及收費票據(jù)（必須加蓋醫(yī)院公章）等醫(yī)療文書，保存電子結(jié)算憑證、相關(guān)微信聊天記錄、電話錄音（需提前告知對方）等電子證據(jù)。

第二步，通過“中華醫(yī)學(xué)會”官網(wǎng)查詢疾病診療規(guī)范，在“好大夫在線”等平臺申請第二診療意見抑或向當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院同科室專家咨詢醫(yī)療的合理性。對照省級醫(yī)療服務(wù)價格目錄（各省發(fā)改委官網(wǎng)可查）或使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP核對醫(yī)保報銷范圍。

第三步，找醫(yī)務(wù)科進(jìn)行溝通。要求書面說明收費依據(jù)、提出退費或減免請求、亦可要求封存相關(guān)病歷（依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第23條）。

第四步：如無法溝通，可致電醫(yī)療保障局12393（醫(yī)保違規(guī)）、衛(wèi)生健康委12320（醫(yī)療質(zhì)量）、市場監(jiān)督管理局12315（價格違法）投訴。投訴前需準(zhǔn)備好投訴申請書（現(xiàn)場領(lǐng)取模板）、證據(jù)復(fù)印件（建議準(zhǔn)備3套）、身份證件。

第五步：前往醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（免費服務(wù)）、各地醫(yī)療責(zé)任保險理賠中心進(jìn)行第三方調(diào)解。訴訟流程為：證據(jù)系統(tǒng)化整理（建議按醫(yī)療行為日期整理）；申請專業(yè)司法評估（費用約3000元至15000元）；訴訟主體確認(rèn)（被告選擇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非具體醫(yī)生）+涉事保險公司，管轄法院：醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地基層法院（標(biāo)的超500萬由中院管轄）；立案（法院訴訟服務(wù)中心提交材料）。

建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制

鄭中臣告訴記者，目前，醫(yī)保大數(shù)據(jù)的監(jiān)測功能存在一定的局限性，主要側(cè)重于對高頻次、高金額等較為明顯的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)測。部分醫(yī)院為謀取更多利益，采取不正當(dāng)手段規(guī)避監(jiān)管。他們或是將原本一項完整的檢查故意拆分成多個項目進(jìn)行收費，或是通過升級檢查設(shè)備，例如，把普通CT檢查更換為價格更高的增強CT檢查，以此繞過監(jiān)管的視線。

“因此對于醫(yī)療行為‘合理性’的判斷，仍然高度依賴人工審核。”鄭中臣說，人工審核難以實現(xiàn)全面覆蓋，存在較大的漏洞。此外，基層執(zhí)法力量嚴(yán)重不足，面臨著人手短缺和專業(yè)能力薄弱的雙重困境。這使得基層執(zhí)法人員在面對隱蔽性較強的違規(guī)行為時，往往力不從心，難以進(jìn)行有效的查處。 

事實上，近些年來，國家對“過度醫(yī)療”的監(jiān)管從未停止。

鄭中臣說，通過DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革改變過去“按項目收費”易導(dǎo)致的過度醫(yī)療問題，促使醫(yī)院主動控制成本，且自2021年起國家醫(yī)保局持續(xù)開展突擊檢查針對醫(yī)院、藥店等醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行嚴(yán)查，公開曝光典型案例，形成強力震懾，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療亂象，推動醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展。

2023年，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，規(guī)定有醫(yī)保違法違規(guī)行為的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員會被記分，累計達(dá)到一定分值后，將被中止或終止醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算，從醫(yī)保支付管理角度對過度醫(yī)療等違規(guī)行為進(jìn)行約束。

2024年，國家衛(wèi)生健康委等部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》，集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題。提出完善落實醫(yī)療核心制度，保障患者就診過程中的合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，啟動2025年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。對重復(fù)收費、過度診療等典型問題，國家醫(yī)保局制發(fā)了問題清單。

除罰款外，想要有效遏制過度檢查、重復(fù)收費等問題，鄭中臣認(rèn)為還可通過建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的日常監(jiān)督檢查；制定并完善臨床診療指南和技術(shù)規(guī)范，明確常見疾病的診斷和治療流程，為醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)合理的診療依據(jù)；開展定期的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和合理診療的能力；加強職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和責(zé)任感，使其自覺抵制過度醫(yī)療行為；建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通，減少因信息不暢通導(dǎo)致的重復(fù)檢查；DRG/DIP支付深化，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，避免過度診療和重復(fù)檢查；將合理診療納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核指標(biāo)，與薪酬、晉升等掛鉤；通過媒體、網(wǎng)絡(luò)等渠道，宣傳合理診療的重要性和過度診療的危害性，形成良好的社會輿論氛圍，表彰在合理診療方面表現(xiàn)突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，為行業(yè)樹立榜樣。

鄧勇補充道，要加強行業(yè)自律，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制體系，加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，定期對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評估和分析，將合理診療納入績效考核指標(biāo)，與薪酬、晉升等掛鉤。全面推行按病種付費、按人頭付費等支付方式改革，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，避免過度診療和重復(fù)檢查。加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的審核和監(jiān)督，嚴(yán)格控制不合理費用支出。

“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信用評價體系，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等納入全國信用信息共享平臺，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒，對信用良好的給予激勵措施。”鄧勇說。